La lucrativa alianza de aseguradoras de salud que está aumentando las facturas de los pacientes: 5 conclusiones

Las grandes compañías de seguros de salud están trabajando con una empresa de datos poco conocida para aumentar sus ganancias, a menudo a expensas de los pacientes y los médicos, según una investigación del New York Times. Una firma de capital privado llamada MultiPlan ayudó a reducir los pagos a los proveedores médicos y aumentar las facturas de los pacientes, mientras ganaba miles de millones de dólares en honorarios para ella y las aseguradoras.

Para investigar este lado en gran medida oculto de la industria de la atención médica, The Times entrevistó a más de 100 pacientes, médicos, especialistas en facturación, asesores de planes de salud y ex empleados de MultiPlan, y revisó más de 50,000 páginas de documentos, incluidos archivos confidenciales hechos públicos por dos agencias federales. autoridades. jueces tras peticiones del Times.

Aquí hay cinco conclusiones.

Cuando los pacientes acuden a proveedores médicos fuera de las redes de sus planes, UnitedHealthcare, Cigna, Aetna y otras aseguradoras suelen enviar facturas a MultiPlan para recomendar un monto de pago.

MultiPlan y las aseguradoras tienen un fuerte incentivo para mantener los pagos bajos porque sus tarifas aumentan a medida que los pagos disminuyen.

Así es como funciona.

La forma más común para que los estadounidenses obtengan cobertura médica es a través de un empleador que paga él mismo la atención médica de los trabajadores y utiliza una compañía de seguros para administrar el plan. Los proveedores de la red del plan han acordado tarifas, pero los proveedores fuera de la red a menudo tienen que negociar los pagos.

Al utilizar las frugales recomendaciones de MultiPlan, las aseguradoras dicen que ahorran dinero a los empleadores. Pero las aseguradoras y MultiPlan también se benefician porque sus tarifas generalmente se basan en la cantidad de “ahorros” o “descuentos” informados: la diferencia entre la factura inicial y la cantidad realmente pagada.

En algunos casos, las aseguradoras y MultiPlan recaudaron más por procesar un reclamo de lo que el proveedor recibió por tratar al paciente.

UnitedHealthcare, la aseguradora más grande de Estados Unidos por ingresos, ha recaudado alrededor de mil millones de dólares al año en honorarios en los últimos años a través de programas de ahorro fuera de la red, incluido su trabajo con MultiPlan, según testimonio legal.

Los pacientes vieron aumentar sus facturas después de que sus aseguradoras comenzaron a canalizar reclamaciones a MultiPlan, y los proveedores les facturaban el saldo impago.

Como resultado, algunos pacientes informaron haber reducido o suspendido su tratamiento a largo plazo. La difícil situación puede ser particularmente angustiosa para las personas que dependen de especialistas fuera de la red, particularmente para tratamientos de salud mental o abuso de sustancias.

Los pacientes tienen recursos limitados. Si quieren emprender acciones legales, generalmente primero deben completar un proceso de apelación administrativa, e incluso si el caso avanza, pueden cobrar cantidades de dinero relativamente pequeñas.

Los planes autofinanciados están en su mayoría exentos de la regulación estatal, y la agencia federal responsable dice que tiene sólo un investigador para 8.800 planes de salud.

MultiPlan y las aseguradoras dicen que están luchando contra la sobrefacturación generalizada de algunos médicos y hospitales, un problema crónico que las investigaciones han relacionado con el aumento de los costos de atención médica y que los reguladores están examinando. Pero los bajos pagos también pesan sobre los pequeños consultorios médicos.

A Kelsey Toney, que brinda terapia conductual a niños autistas en la zona rural de Virginia, le redujeron el salario a la mitad para dos pacientes. No facturó a los padres de esos niños, pero dijo que no aceptaría nuevos pacientes con un seguro similar.

Otros proveedores dijeron que han comenzado a exigir a los pacientes que paguen por adelantado porque apelar a pagos de seguro más altos puede llevar mucho tiempo, ser exasperante e inútil.

Los ex empleados de MultiPlan dijeron que fueron incentivados a fijar montos irrazonablemente bajos: sus bonificaciones estaban vinculadas al tamaño de los recortes.

Las compañías de seguros promocionan MultiPlan como una forma de reducir costos, pero algunos empleadores se han quejado de tarifas altas e inesperadas.

Para una empresa de transporte de Nueva Jersey llamada New England Motor Freight, UnitedHealthcare utilizó MultiPlan para reducir una factura hospitalaria de $152,594 a $7,879 y luego cobró a la compañía una tarifa de procesamiento de $50,650.

En el área de Phoenix, los administradores que dirigían un plan de salud del sindicato de electricistas se sorprendieron al saber que las tarifas cobradas por Cigna habían aumentado de aproximadamente $550 000 en 2016 a $2,6 millones en 2019, según una demanda presentada posteriormente por los directores.

Los empleadores que intentan verificar la exactitud de las tarifas de las aseguradoras a veces tienen dificultades para acceder a los datos de sus propios empleados.

Durante años, las compañías de seguros han acusado a los hospitales y grupos médicos financiados con fondos privados de aumentar las facturas y encarecer la atención médica. Pero MultiPlan también cuenta con el respaldo de capital privado.

Los ingresos anuales de MultiPlan se han disparado a alrededor de mil millones de dólares a medida que adopta enfoques de reducción de costos más agresivos. Su principal oferta es una herramienta basada en algoritmos llamada Data iSight, que recomienda sistemáticamente los pagos más bajos a los médicos, lo que normalmente resulta en las tarifas de tratamiento más altas.

MultiPlan salió a bolsa en 2020 y sus mayores accionistas incluyen la firma de capital privado Hellman & Friedman y el fondo soberano del gobierno saudita, según documentos regulatorios.