La aprobación el viernes por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de dos innovadores tratamientos de terapia genética para la anemia de células falciformes trajo un raro momento de esperanza y celebración a las personas con esta angustiosa enfermedad de la sangre.
Pero no hay un camino claro para el nuevo terapias (tratamientos únicos tan efectivos en ensayos clínicos que han sido aclamados como curas) para llegar a los países donde vive la gran mayoría de las personas con anemia falciforme. Poco después de la aprobación, sus fabricantes anunciaron precios multimillonarios: 3,1 millones de dólares para Lyfgenia, fabricado por Bluebird Bio, y 2,2 millones de dólares para Casgevy, fabricado por Vertex Pharmaceuticals.
Lyfgenia se lanzará en los Estados Unidos. La cumbre fue priorizar la aprobación ganadora en seis países ricos –Estados Unidos, Italia, Gran Bretaña, Francia, Alemania y Arabia Saudita– que, por una estimaciónalbergan el 2 por ciento de la población mundial de células falciformes.
Tres cuartos de los pacientes con anemia falciforme en el mundo se encuentran en el África subsahariana. Se estima que varios millones de ellos están lo suficientemente enfermos como para beneficiarse de las nuevas terapias, en comparación con unos 20.000 en Estados Unidos.
Muchos pacientes africanos siguen de cerca la información en línea sobre el éxito de los tratamientos en los ensayos clínicos. En Tanzania, la información sobre Casgevy se difundió hace unos meses gracias a un grupo de WhatsApp creado por Shani Mgaraganza para madres de niños con anemia falciforme. Su hijo, Ramadhani, de 12 años, y su hija Nasra, de 10, padecen una enfermedad hereditaria que provoca episodios de dolor ardiente y daña sus órganos. Dijo que la terapia le pareció un milagro.
«Todos decían: ‘Gracias a Dios, nuestros hijos van a estar bien'», dijo.
Luego, las madres supieron cuánto costaría probablemente. «Esto equivaldría a miles de millones de chelines tanzanos», afirmó Mgaraganza. “Nadie puede permitírselo. Fue desmoralizante.
La cuestión del acceso es una gran preocupación para Jennifer Doudna, de la Universidad de California en Berkeley, una científica que compartió el Premio Nobel de Química por ser pionera en el método de edición de genes, CRISPR, que dirige Casgevy. «Hoy no estará ampliamente disponible», dijo. «Ahora que tenemos esta aprobación, realmente necesitamos descubrir cómo vamos a abrirlo a más personas».
Dos factores clave lo ponen fuera del alcance de los pacientes en África.
Primero, el precio: los tratamientos son demasiado caros para los gobiernos que luchan por financiar los servicios básicos de salud. En algunos casos, pueden ser necesarios costes adicionales importantes, por ejemplo, una estancia hospitalaria prolongada para recibir terapia génica.
El segundo obstáculo es la infraestructura médica: administrar el tratamiento lleva meses en centros médicos capaces de realizar trasplantes de células madre. A los pacientes se les deben extraer células y enviarlas en avión a un laboratorio para su fabricación, someterse a una quimioterapia agotadora y soportar una larga hospitalización.
«Un medicamento que requiere tantos recursos puede no ser apropiado en muchos lugares donde la cantidad de recursos dedicados a la atención médica es más limitada», dijo el Dr. David Altshuler, director científico de Vertex.
Dijo que la compañía estaba trabajando para desarrollar enfoques más baratos y fáciles para tratar a los pacientes con anemia falciforme en todo el mundo, incluida una pastilla simple, que aún no ha sido probada en humanos. «Está tomando mucho tiempo y siento que estamos en el inicio de la siguiente fase», dijo.
Una portavoz de Bluebird Bio, Jess Rowlands, dijo que era «la triste realidad» que la infraestructura necesaria para este tipo de terapias genéticas «no existe en gran parte del mundo». Bluebird “seguirá invirtiendo en enfoques que puedan respaldar el acceso global en el futuro”, afirmó.
Los nuevos medicamentos suelen aparecer en los países ricos años antes de llegar a las zonas más pobres del mundo. Las disparidades se han exacerbado en los últimos años, a medida que una ola de terapias de vanguardia a precios exorbitantes ha transformado las vidas de los pacientes en los países ricos. Vertex, en particular, ha sido criticado por mantener sus medicamentos pioneros para la fibrosis quística fuera del alcance de miles de pacientes en países de bajos ingresos.
Los fabricantes cobran precios altos a pesar de que está claro que los países de bajos ingresos no pueden permitirse el lujo de pagar estos costos para proteger su capacidad de cobrar precios más altos en países como Estados Unidos y Europa.
El Dr. Obiageli Nnodu, director del programa de anemia falciforme de la Universidad de Abuja en Nigeria, habló sobre la nueva terapia genética con algunos de sus pacientes. Es una fuente de alegría, dice, «pero está a nuestro alcance».
Se cree que la mutación que causa la anemia de células falciformes surgió hace 7.000 años en África occidental. (En todo el mundo, la mayoría de las personas que padecen la enfermedad son de ascendencia africana). Se volvió más común en áreas donde la malaria era endémica, porque solo una copia del gen protege contra la infección por malaria. Pero dos copias del gen hacen que los glóbulos rojos se distorsionen en forma de hoz que puede bloquear los vasos sanguíneos, provocando dolores insoportables, derrames cerebrales y otros problemas que acortan la vida.
Casgevy modifica el ADN de los pacientes para corregir la causa subyacente de su enfermedad. En un ensayo clínico, eliminó los ataques de dolor durante 29 de 31 pacientes con enfermedad de células falciformes.
Las dudas sobre el acceso se extienden a Estados Unidos, donde muchas personas con la enfermedad son pobres y viven en estados que no han ampliado sus programas de Medicaid.
Quienes puedan obtener Casgevy en Estados Unidos y otros países de altos ingresos acudirán a centros médicos acreditados para realizar trasplantes de células madre. Casi 200 Los programas clínicos en ocho países (la gran mayoría en Estados Unidos y ninguno en África) han recibido este sello de aprobación de la Fundación para la Acreditación de Terapia Celular, un grupo con sede en Estados Unidos que monitorea hospitales.
Las células de pacientes recolectadas en estos hospitales se enviarán por avión a una instalación de fabricación en Estados Unidos o Europa. Allí, los científicos utilizarán el sistema de edición de genes CRISPR-Cas9 para desactivar un gen clave. Esta es la primera terapia aprobada que utiliza CRISPR.
Este proceso complejo y costoso está muy lejos del nivel de atención que reciben hoy la mayoría de los pacientes africanos con anemia falciforme.
Son pocos los países africanos que realizan exámenes de rutina a los recién nacidos para detectar la enfermedad de células falciformes, que es la norma en los países ricos. Sin ser diagnosticados, estos niños se pierden el tratamiento crucial con penicilina que puede prevenir la neumonía que a menudo mata a los pacientes con anemia falciforme cuando son bebés. En Nigeria, Se estima que hasta la mitad de los niños con anemia falciforme mueren. antes de su quinto cumpleaños.
Más allá de eso, muchos no tienen acceso a un medicamento llamado hidroxiurea que mantiene los glóbulos rojos redondos y reduce los episodios de dolor intenso. El medicamento cuesta alrededor de 7 dólares por paciente al mes en Nigeria, lo que todavía lo mantiene fuera del alcance de muchas familias, dijo el Dr. Nnodu. Muchos de sus pacientes tienen dificultades para permitirse incluso los analgésicos básicos como el ácido fólico y los analgésicos, dijo.
Hasta las nuevas terapias genéticas, la única cura para la anemia de células falciformes era un trasplante de médula ósea, en el que las células madre de los pacientes se extraían y se reemplazaban con células sanas de un donante que no padecía la enfermedad de células falciformes. El procedimiento se reserva para los casos más graves porque no siempre funciona y es riesgoso; eso mata 5 a 20 por ciento de quienes lo experimentan, según la edad.
Varios centros médicos en el África subsahariana han comenzado recientemente a realizar trasplantes de médula ósea para pacientes con anemia falciforme, pero sólo un puñado de pacientes africanos adinerados pueden permitírselo.
En Dodoma, la capital de Tanzania, el Hospital Benjamin Mkapa ha realizado cinco trasplantes hasta el momento, y el gobierno ha pagado la factura de unos 50.000 dólares por paciente. La Dra. Stella Malangahe, hematóloga del lugar, dijo que sus pacientes a menudo le preguntan cuándo comenzará el hospital a ofrecer terapia génica. Ella no tiene respuesta.
Un número pequeño pero creciente de pacientes africanos viaja a la India para recibir trasplantes de médula ósea, donde son más baratos y los hospitales tienen más experiencia en realizarlos. El Instituto de Investigación Fortis Memorial en Gurugram, en las afueras de Nueva Delhi, ha realizado este tipo de trasplantes en casi 100 pacientes africanos con anemia falciforme, según el Dr. Vikas Dua, jefe del departamento de hematología pediátrica.
Mgaraganza, la madre tanzana que trabaja en un banco en Dar es Salaam, trasladó temporalmente a su familia a la India en septiembre para que sus dos hijos pudieran someterse a trasplantes allí. Ella donó sus células madre sanas y los niños se sometieron a quimioterapia y recibieron las células nuevas. La factura final por dos trasplantes podría ser de 80.000 dólares, y todavía está averiguando cómo conseguir el dinero.
Los niños luchan contra los efectos secundarios de los medicamentos para trasplantes. Mgaraganza hubiera preferido que se sometieran a una terapia génica, de la que se enteró mientras miraba vídeos de YouTube. Pero sus hijos no podían esperar a que alguien encontrara una manera de traerla a África, dijo.
Nkem Azinge, director de proyectos del gobierno en Abuja, Nigeria, ahorró dinero para pagar un trasplante de médula ósea en la India. A sus 34 años, sabe que le falta una década para alcanzar la esperanza de vida promedio de un nigeriano con anemia falciforme y que cada ataque de dolor que experimenta causa más daño a sus órganos. Ahora se pregunta si debería suspender su proyecto en la India y tratar de encontrar una manera de beneficiarse de la terapia génica en el extranjero.
“Si tuviera la oportunidad, lo haría porque vivo con un dolor inimaginable”, dijo.
Más allá de la industria, otros grupos de investigación, incluidos los Institutos Nacionales de Salud y el equipo del Dr. Doudna en Berkeley, están desarrollando técnicas que harían que la terapia genética para la anemia falciforme sea menos costosa y más fácil de administrar. Pero los expertos advierten que estos enfoques aún no han demostrado su eficacia y que habrá que esperar muchos años.
La población de pacientes con anemia falciforme en África seguirá creciendo a medida que se amplíen las pruebas de detección y el acceso a intervenciones básicas y mueran menos niños en la infancia. Esto aumentará las posibilidades de que dos personas con el rasgo genético de células falciformes tengan un hijo que podría tener la enfermedad hereditaria.
El Dr. Léon Tshilolo trata a pacientes con anemia falciforme en un hospital de Kinshasa, la capital de la República Democrática del Congo. Algunos luchan por recaudar incluso 7 dólares al mes para comprar medicamentos básicos; dos viajaron al extranjero para trasplantes de médula ósea. Cada vez más se preguntan sobre las terapias genéticas.
«Mis pacientes jóvenes, adolescentes, tienen Internet», dijo, «y dicen: ‘Doctor, vi que algunas personas que lo tenían se curaron completamente, ¿cuándo sucederá esto en Kinshasa?'»
